水饮为患，上冒清阳则眩，其治不在熄风而在温化，不在潜降而在转运 场景引言 地点：广西钦州市中医医院，林佳明老师诊室。
人物：师：林佳明（广西钦州市名中医，主任医师，从事中医临床工作21年）。
徒：跟诊学生刘敏。 诊室近日接诊一位男性患者，45岁，主诉“反复头晕伴恶心1月余”。
患者体胖，面色虚浮。老师详察舌脉后，处以苓桂术甘汤合泽泻汤加味。
学生观此案与前日“升陷法”治眩迥然不同，遂生疑问。 一问：首诊辨证·定病性 问（徒）：老师，此患者头晕伴恶心，视物旋转，如坐舟船，呕吐痰涎，且头重如裹。
您诊其舌淡胖苔白水滑，脉沉弦，断为“痰饮中阻，清阳不升”之证。
学生疑惑，同为眩晕，前日病案您从“大气下陷”论治，此案却从“水气上犯”立论，其阴阳属性、六经归属，当如何辨析？ 答（师）：中医辨证，首重阴阳。
此患者病程虽短，但呈现“水饮上逆”之典型特征。头晕如旋、呕吐痰涎、头重如裹，皆水湿浊阴上犯清窍之象。
舌淡胖苔水滑，是水饮内停之舌诊明证；
脉沉主里，弦主饮邪，合为水饮内停之脉。 其阴阳属性属阴证、寒证、实证（本虚标实）。
水为阴邪，易伤阳气，其性重浊，上犯清阳则眩。
六经辨证属太阴少阴合病，波及厥阴。
太阴脾土失运，水湿内停；
少阴阳气不足，不能蒸化水液；
水饮上逆，扰动厥阴风木，故见眩晕呕恶。 与前案“清阳不升”之虚证相较，此案乃“浊阴不降”为主。
一升一降，一虚一实，病机迥异，治法自然不同。此即“同病异治”之妙。 二问：方药解析·探本源 问（徒）：老师处方以苓桂术甘汤合泽泻汤加味：茯苓45g，桂枝15g，白术20g，炙甘草10g，泽泻30g，姜半夏15g，天麻15g，生姜5片。
请老师以《本经》药性为纲，解析此方配伍之妙，尤请阐明苓桂术甘与泽泻汤合方之义。 答（师）：哉吾分三重解析此方： 第一重：温阳化饮之根基—此乃苓桂术甘汤之核心。
茯苓（《本经》“主胸胁逆气，利小便”）：
重用至45g，取其甘淡之性，健脾渗湿，利水消饮，如疏通沟渠，引水饮下行从小便而出，为治饮之要药。
桂枝（《本经》“主上气咳逆”）：
辛甘温通，在此方中非为解表，而是温通阳气，平冲降逆。
如春日阳光，蒸化水气，使水饮得温则行。
与茯苓相配，温阳利水，相得益彰。
白术（《本经》“主风寒湿痹死肌”）：
苦温燥湿，健脾益气，与茯苓协同健脾以杜生痰之源，燥湿以化已成之饮。
炙甘草：调和诸药，益气和中。 四药合用，共奏温阳健脾，利水化饮之功，针对水饮生成之根本。 第二重：专病专方之直击—此乃合泽泻汤之精义。泽泻（《本经》“主风寒湿痹，消水，养五脏”）：
重用至30g，取其甘淡寒之性，专功利水渗湿，其力迅猛，直泄水饮，尤善治“心下支饮，其人苦冒眩”之证。
与苓桂术甘汤相合，既强化利水之力，又针对眩晕主症，体现“病证结合”之思路。 第三重：随证加减之灵动—姜半夏（《本经》“主伤寒寒热，心下坚，下气”）：
燥湿化痰，降逆止呕，针对恶心呕吐痰涎之标症。
天麻（《本经》“主杀鬼精物，蛊毒恶气”）：
虽非《本经》明言治眩，后世乃知为平肝熄风，止眩之要药。
水饮上犯，易引动肝风，天麻可熄风定眩。生姜：和胃止呕，兼能温散水气。 诸药合力，共成温阳化饮、利水降浊、熄风定眩之功。 三问：方证鉴别·明异同 问（徒）：老师，《伤寒论》中治水饮致眩之方尚有真武汤、五苓散等，您为何独选苓桂术甘汤合泽泻汤？
此三方在病机、方证上如何鉴别？ 答（师）：此问关乎临证选方之眼目！三方虽皆治水饮，然病位、病机侧重不同： 苓桂术甘汤证：病机核心为“脾虚水停”。
水饮主要停聚于中焦（心下），常伴心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧。
其治在于“温脾阳，化水饮”。 真武汤证：病机核心为“肾虚水泛”。
乃少阴阳气虚衰，不能制水，寒水泛滥周身。可伴腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、身瞤动、振振欲擗地等。
其病位在下焦（肾），病势更重，常涉及全身。其治在于“温肾阳，利水气”。 五苓散证：病机核心为“膀胱气化不利，水蓄下焦”兼表邪未解。以小便不利、微热、消渴、渴欲饮水但水入则吐（水逆）为特征。
其病位在下焦膀胱，其治在于“化气利水，兼解表邪”。 本案患者体胖、呕恶、头重如裹，病位侧重在中焦脾胃，水饮上犯之势急，故以苓桂术甘汤健脾化饮治本，合泽泻汤专攻其眩，方证最为合拍。 四问：特色用药·究奇巧 问（徒）：老师方中泽泻用至30g，远超常规剂量，且与茯苓同用，其理何在？
又，天麻通常用于肝阳上亢之眩晕，您用于此水饮证中，其配伍思路为何？ 答（师）：用药如用兵，贵在知药性、识病机、明配伍。 泽泻重用，正合仲景“泽泻汤”原方“泽泻五两，白术二两”之比例精神。
仲景原为“心下有支饮，其人苦冒眩”而设，此“冒眩”乃眩之甚者，如物蒙蔽，非重用泽泻其力不逮。
本品利水渗湿之力甚强，能直达水饮之窠臼，迫其下行。
与茯苓相须为用，茯苓偏于健脾渗湿，泽泻偏于利湿清热，二者合力，利水之功倍增。 至于天麻，汝言其常用于肝阳，实则其功在熄风定眩，无论虚风、实风、肝风、内风，但见眩晕动摇之象，皆可斟酌配用。
此患者水饮上犯，浊阴之邪扰动清空，易引动厥阴风木，风气内动则眩更甚。
故加天麻平熄内风，与治水之药同用，达成“水去风自熄”之效。
此亦“标本同治”之体现。 五问：圆运动·观全局 问（徒）：老师，请从“圆运动”角度解读此案病机与治法。 答（师）：人体气机升降出入，如环无端，谓之圆运动。
此患者圆运动之中轴（脾胃）失运，水湿壅塞于中焦，阻碍气机升降。
清阳当升不升，故头眩乏力；
浊阴当降不降，故呕恶、苔腻。 治法旨在复其圆转： 茯苓、白术：培土建中，修复中轴之运化功能。
桂枝：温通阳气，助肝木左升之机，如旭日东升，蒸发水湿。
泽泻、茯苓：通利水道，助肺金右降之令，引导水浊从下窍而出。
半夏：和胃降逆，助胃土右降。 如此，中轴得运，左升右降复常，水饮得以转化输布，圆运动恢复，诸症自除。
犹如疏通淤塞之河道，复其流通之性。 六问：治疗思路·溯核心 问（徒）：老师治疗此类痰饮眩晕之核心思想为何？请结合此案总结要诀。 答（师）：吾治痰饮眩晕，核心在于“温化转运，病证结合”。 其要诀有四： 1. 首辨水饮：抓住舌苔水滑、呕恶、头重如裹等水饮特征性表现。
2. 定位分层：辨明水饮停聚之主要部位，是在上焦、中焦还是下焦，选方用药方能有的放矢。
3. 温阳为本：水为阴邪，非温不化。常需借助桂枝、生姜、附子（此案未用）之类，温通阳气以化饮。
4. 给邪出路：或利小便（茯苓、泽泻），或化痰降逆（半夏），使邪有去路。 此案即从中焦脾胃入手，温阳化饮，利水降浊，佐以熄风，故能取效。
切记，中医治病，贵在求本，此“本”乃病机之根本，而非症状之表象。 跟诊学生刘敏按：林师此案展示了中医治疗水饮致眩的丰富手段。
通过温太阴、利水饮、降浊阴的思路，重建人体水液代谢的枢机。
师常言：“医者，意也。意在知机，机圆法活。”此案便是对气机、水机灵动把握的完美体现。 （师徒问答实录，钦州市中医医院门诊跟诊笔记，2025年9月10日）
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